2018. április 25. szerda, Márk napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Vélemény Vélemény dr. Vokó Zoltán „A betegágy melletti döntéselemezés kiskátéja” című könyvéről

Vélemény dr. Vokó Zoltán „A betegágy melletti döntéselemezés kiskátéja” című könyvéről

2013-09-14 07:28 Forrás: Kórház 2013/7-8. -- Prof. dr. Bereczki Dániel
1590
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


Tizenöt éves hazai és hollandiai oktatási tapasztalat alapján született Dr. Vokó Zoltán: „A betegágy melletti döntéselemezés kiskátéja” című könyve.

Párbeszédes formában ismerteti a szerző a klinikai döntéselemzés során használatos alapfogalmakat, és megadja az időnként nem egyszerű, de a számításokhoz mindenképpen szükséges alapképleteket is. A szerző minden fejezet végén egy praktikus, kézzelfogható gyakorlati feladatot ad az olvasónak, aki ellenőrizheti a feladat megoldásával azt, hogy a fejezetben szereplő alapfogalmakat megértette-e, megfelelően tudja-e alkalmazni az adott példa kapcsán. A gyakorló feladatok megoldásai a könyv végén külön fejezetben szerepelnek.

A könyv 7 fejezetben ismerteti a klinikai döntéshozás legfontosabb fogalmait, szemléletes gyakorlati példákkal, konkrét eseteken, klinikai problémákon mutatja be azokat a nagyon praktikus fogalmakat, melyeket – sajnálatos módon – fontosságuk ellenére sem alkalmazunk rendszeresen a klinikai gyakorlatban. A könyv címe lehetett volna az alkalmazott matematika analógiájára „Alkalmazott EBM (evidence based medicine)” is.

Az első fejezetben a kezelési küszöb fogalmát ismerteti: a gyermekkori appendicitis-gyanú példáján mutatja be azt, hogy milyen módon függ egy kezelés melletti döntés a kezelés várható hasznától és kockázatától. A számításhoz megadja az egyszerűen behelyettesíthető képletet, emellett grafikusan is ábrázolja a haszon és a kockázati arány, valamint a kezelési küszöb összefüggését.

A második fejezetben a szerző egy vastagbéltumorban szenvedő beteg esetén mutatja be a beteg várható élettartamának becslési módszerét. A képletek itt már bonyolultabbak, viszont a szerző megad egy, az Elitmed honlapról letölthető olyan Excel-file-t, amely a mindennapi gyakorlatban is segítheti a beteg várható élettartamának kiszámítását. Ebben a fejezetben ismerteti a szerző a minőséggel korrigált várható életévek (QALY) fogalmát is.

A harmadik fejezet a diagnosztikus leletek kórjelzőségét mutatja be. Az elemzést az emlőrák vastagtű-biopsziás lelete kapcsán ismerteti, illetve visszatér a gyermekkori appendicitis CT-diagnosztika jelentőségének vizsgálatához is. Bevezeti a valószínűségi hányados fogalmát, ez az érték megmutatja, hogy egy adott lelet a betegség felvetődő gyanúja esetén hányszor lesz valószínűbb a betegek, mint a betegségben nem szenvedők körében.

A következő fejezetben az előzetes és az utólagos valószínűség fogalmát elemzi az esély („odds”) fogalmának ismertetésével, és kitér arra a gyakorlati problémára, hogy gyakran feleslegesen végzett vizsgálatok nem megfelelően értelmezett leletére alapozva történnek szükségtelenül, vagy éppen nem történnek meg szükséges beavatkozások. A diagnosztikus érvelési modell alapján bemutatja, hogy ha a betegség előzetes valószínűsége az alsó tesztküszöb alatt van, akkor megfigyelés szükséges, ha viszont a felső tesztküszöb felett van, akkor azonnali beavatkozás az optimális stratégia.

Az ötödik fejezet a diagnosztikus függvényeket ismerteti ismét az appendicitis problémakörének alkalmazásával. Ebben a fejezetben a többszörös regressziós modellekről, valamint a logisztikus regressziós módszerrel történő modellezésről ír a szerző, ismét képleteket ad meg, illetve hivatkozik az Elitmed-oldalról letölthető Excel-segédletre. Fontos problémára hívja fel a figyelmet: a diagnosztikus függvényt a mindennapi életben történő alkalmazás előtt hitelesíteni kell, azaz meg kell vizsgálni, hogy elfogadott teljesítményt nyújt-e egy független betegcsoportnál is. A kalibrálás a diagnosztikus függvényekkel kapcsolatos második teendő, ennek részleteit is ismerteti a szerző.

A hatodik fejezet a prognosztikus függvényeket foglalja össze, a Cox-féle arányos veszélymodellt, illetve az osztályozási teljesítménygörbe fogalmát ismerteti, és érthető módon szemlélteti, mind szöveges, mind grafikus módszerek alkalmazásával. Hangsúlyozza, hogy a hitelesítés a kalibráció és a diszkriminatív képesség vizsgálatát igényli.

Az utolsó fejezetben a tüdőembólia példájával szemlélteti a hitelesítés, illetve a többváltozós elemzés gondolatmenetének egyes lépéseit. Ebben a fejezetben ismét előkerül az előzetes esély és az utólagos esély fogalma, valamint a függvények hitelesítésének szükségessége. Hangsúlyozza, hogy a klinikusok számára felhasználóbarát formában kell átadni a döntéselemzési ismereteket – és ismét megad az elitmed.hu honlapon egy Excel-segédletet.

 

Összefoglalva

Dr. Vokó Zoltán rövid klinikai döntéselemzési összefoglalója hiánypótló mű, praktikus példákon, gyakorlati szempontrendszer hangsúlyozásával jól érthetően mutatja be a klinikai döntéselemezés alapfogalmait, a döntéshozás során a különböző értékek kiszámítási módját. A könyvben mindössze néhány pontatlanság van (összemosódik a protokoll és az irányelv fogalma, keveredik a mortalitás a letalitással, az appendicitisnél a bal alsó kvadráns a jobb alsó kvadránssal), de ezek igazából a felvetett gyakorlati problémák megértését nem befolyásolják. A könyv elolvasása és a benne foglaltak átgondolása és a mindennapokban történő alkalmazása minden felsőéves orvostanhallgató, illetve gyakorló orvos számára jó szívvel javasolható – tartalmának bevezetése az általános orvosképzés kurrikulumába a klinikai tárgyak oktatásakor mindenképpen indokolt lenne.

Ezek a cikkek is érdekelhetik