2018. január 23. kedd, Rajmund, Zelma napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Portré Útkeresés

Útkeresés

2011-08-21 10:12 Forrás: EGSZ 2009/1. -- Dr. Szepesi András, Bene Zsolt
2148
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


Kizárólag az illendőség kedvéért mutatjuk be részletes életrajzzal és pályaképpel dr. Orosz Évát – hiszen az egészségüggyel foglalkozó szakemberek már hallották előadását, olvasták valamely tanulmányát, ismerik a Félúton vagy tévúton? című könyvét, amely hivatkozási alap az ágazat iránt érdeklődők számára.

Professzor asszony, hogyan került kapcsolatba az egészségüggyel?
– Érdekes, majdnem véletlenül… A 80-as évek elején az MTA Regionális Kutatások Központját (RKK) vezető Enyedi Györgynek köszönhető, hogy elkezdtem az egészségügy problémáinak a kutatását. Az egyetem elvégzése után néhány évvel, amikor a családalapításon is már túl voltam, jelentkeztem egy kutatási pályázatra. Az általam beadott téma a jóléti szolgáltatások egyenlőtlenségeinek a vizsgálata volt, amelynek csak egyik eleme volt az egészségügy. Tekintettel arra, hogy az oktatással, a lakásüggyel mások már foglalkoztak az RKK-ban, az egészségüggyel pedig még senki, Enyedi György javasolta, hogy az egészségügy területi egyenlőtlenségeit kutassam. Amikor elkezdtem ezt a munkát, még egyáltalán nem sejtettem, hogy az egészségügy problémáival huzamosabb ideig fogok foglalkozni. A nyolcvanas évek közepén azután lehetőségem nyílt Soros-ösztöndíjjal a finn egészségügyi rendszert tanulmányozni. Ugyanazon évtized végén pedig csereprogram keretében fél évet töltöttem az USA-ban. Magyarországon és külföldön is folyamatosan kapcsolatot tartottam, eszmét cseréltem a gyakorlatban dolgozó szakemberekkel, kórházigazgatókkal, orvosokkal, az egészségügyi igazgatásban dolgozó szakemberekkel, és ez meghatározó élményt jelentett, hatott a gondolkodásomra is. Arra törekedtem, hogy megismerjem, milyen folyamatok zajlanak a valóságban, milyen tényezők és hogyan hatnak ezekre, és az egészségügy különböző szereplői hogyan látják mindezeket. Milyen tényezők mozgatják az egészségpolitika történéseit, és melyek azok a folyamatok, amelyeket nem az egészségpolitika generál, hanem más szereplők?

Mikor kötelezte el magát az egyetemi oktatással?
– Az MTA Regionális Kutatások Központjában dolgoztam egészen 1990-ig, amikor Ferge Zsuzsa megkeresett és áthívott az ELTE-re. Ekkor, 1990-ben indult el az ELTE-n a szociálpolitika szak, és felkérést kaptam, hogy ezen belül alakítsam ki és oktassam az egészségüggyel foglalkozó kurzusokat.

Milyen képzést folytatnak az említett szakon?
– 2007-ig a szociálpolitika szakon belül, mint a társadalompolitika egyik területe kapott helyet az egészségügy. 2007-ben jelentős változás történt: elkezdtük az önálló egészségügyi szakok kialakítását. Első lépés 2007-ben a gyógyszerpolitika és gyógyszergazdaságtan szakirányú továbbképzés elindítása volt, amelyet dr. Kaló Zoltán és Bodrogi József kollégáim vezetnek. Idén szeptemberben indul az egészségpolitika, tervezés és finanszírozás mesterképzési szakunk nemcsak nappali, hanem esti tagozaton is. A képzés középpontjában olyan multidiszciplináris, problémaorientált elméleti és módszertani ismeretek állnak, amelyek szükségesek az egészségügy teljesítményének és folyamatainak értékeléséhez és tervezéséhez országos és térségi szinten; az egészségügyi finanszírozó és szolgáltató intézmények szakmai és gazdasági működésének, teljesítményének komplex elemzéséhez és tervezéséhez, döntési alternatívák kidolgozásához; továbbá a szolgáltatások minőségére, az egészségügyi technológiák, terápiák és gyógyszerek költséghatékonyságára vonatkozó elemzésekhez.

A politikai változások idején mivel foglalkozott?
– A 80-as évek végén több tanulmányom jelent meg a magyar egészségügy problémáiról. Valószínű, hogy ennek köszönhető, hogy Solt Otília megkeresett azzal, hogy legyek az SZDSZ képviselőinek munkáját segítő szakértőcsoport tagja. Csak megemlítem: akkoriban az SZDSZ egyik javaslata az OEP regionálisan szerveződő biztosítókká alakítása – és köztük az egységes, országos Egészségbiztosítási Alap fejkvóta alapú elosztása – volt. A 90-es évek második felében azonban gyakorlatilag megszűnt a kapcsolatom az SZDSZ-szel. Egy rövid időre szerepet vállaltam az Egészségbiztosítási Önkormányzat elnökségében is. Erről a feladatról azonban 1996-ban lemondtam – mivel diszfunkcionálisnak tartottam a testület tevékenységét és világossá vált számomra, hogy nem tudok hatást gyakorolni a tevékenységére.

A kilencvenes évek elején jelentette meg az első kötetét.
– Valójában ez előtt már megjelent egy magyar és egy angol nyelvű könyvem az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről, de a szélesebb szakmai körökben valóban az 1991-ben megjelenő – Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések című – könyvem vált ismertté. Ez összefoglalta azon tapasztalatokat, amelyeket az említett külföldi utakon, és a kutatásaim során szereztem. Az egyik legfontosabb törekvésem az volt, hogy az állam és a piac szerepének akkor uralkodó „fekete-fehér” megközelítése helyett az állam és a piac együttélésének, bonyolult kapcsolatrendszerének, a szabályozás és a piaci ösztönzők együttes alkalmazásának az elemzését nyújtsam. Az egyes országok gazdasági–társadalmi kontextusa és egészségügyi rendszerük történeti fejlődése ugyanis jelentősen befolyásolja az állam és a piac részvételének különböző formáit, az előnyöket-hátrányokat és a változtatási lehetőségeket. 1991-ben látott napvilágot a Fraternité-jelentés a társadalombiztosításról is, amely az akkori Országos Társadalombiztosítási főigazgatóság megbízására készített javaslat volt a társadalombiztosítás megújítására. Bánfalvi István – aki ezt a szakértői anyagot menedzselte – felkért, hogy dolgozzam ki a kötelező egészségbiztosításra vonatkozó javaslatokat. Ezek felölelték a jogosultságra, a szolgáltatási csomagra, a biztosítók és szolgáltatók közötti szerződéses viszonyokra és az egészségbiztosítás intézményrendszere regionális decentralizációjára vonatkozó javaslatokat. A javaslatok között szerepelt a co-payment (vizitdíj, kórházi napidíj) bevezetése is, ám a jelentés kiemelte, hogy ez nem kardinális kérdés az egészségügy reformjában, de addicionális forrás lehet az orvosok, intézmények számára. Úgy emlékszem, hogy ezt a kérdést akkoriban lényegesen pragmatikusabban vitattuk, mint ahogyan ez – más szituációban és kontextusban – újból előkerült.

Ön, mint az OECD szakértője, meg tudja ítélni, mennyire tekinthetők megbízható adatoknak az OECD adatbázisai?
– Úgy gondolom, a közölt adatok megbízhatósága megfelelő, a módszertani korlátokra, esetleges hiányosságokra vonatkozó módszertani megjegyzések figyelembe vételével jól használhatók. Az OECD egészségügyi adatbázisa az országok statisztikai hivatalai vagy egészségügyi minisztériumaihoz tartozó intézményei által – az OECD útmutatója és kérdőíve alapján – szolgáltatott adatokra épülnek. Az OECD nagy hangsúlyt helyez ezek ellenőrzésére, és – a nemzeti intézményekkel együtt – a pontosítására, Természetesen nem száz százalékig tökéletesek, azonban még mindig jobb egy kellő óvatossággal kezelendő adatsor, mintha egyáltalán nem lenne információnk. Az adatok javítása folyamatos, amikor 2002 és 2006 között teljes állásban az OECD-ben dolgoztam és az egyik feladatom az egészségügyi kiadásokra vonatkozó OECD-adatok szakmai felügyelete volt. Az OECD 2000-ben adta ki az Egészségügyi Számlák Rendszerére (System of Health Accounts) vonatkozó első kézikönyvét, ami az egészségügyi kiadásokra vonatkozó átfogó, koherens statisztikai rendszer. Jelenleg ennek az első revízióján dolgozunk: részállásban továbbra is az OECD munkatársa maradtam. Az egyik fő cél, hogy tovább javítsuk az egészségügyi kiadásokra vonatkozó adatok összehasonlíthatóságát.

A magyarországi adatok mennyisége, minősége, validitása összevethető-e a fejlettebb országok által szolgáltatottéval?
– Magyarország az OECD módszertani elvárásainak egészében megfelel. Vannak részterületek, ahol tovább kell fejleszteni az adatszolgáltatást, például az ellátás minőségére vonatkozó indikátorok esetében.

Milyen fő modelleket alkalmaznak az országok az egészségügyi rendszerük működtetésére?
– Két nagy általános modellt látunk a fejlett országokban. A fejlett országok 20. századi fejlődése során, különösen a jóléti államok második világháború utáni kiépülésével markáns különbség alakult ki az amerikai és az európai egészségügyi rendszerek között. A különbség nemcsak a konkrét szervezeti jellemezőkben – például a finanszírozás módjában – mutatkozik, hanem az alapvető politikai és etikai elvekben is. A nyugat-európai országokban tradicionális, évszázados érték a szolidaritás és a jelenlegi modern egészségügyi rendszerekben is alapvető politikai prioritás az esélyegyenlőség a szolgáltatásokhoz való hozzájutásban. Nyilvánvalóan függ az adott ország gazdasági fejlettségétől, hogy ezt az elvet milyen ellátási körre, milyen feltételek között tudja biztosítani. A piaci modellben, amelyen az USA egészségügyi rendszere alapul a fogyasztói szuverenitás az alapelv. Nincs mindenkire kiterjedő kötelező biztosítás, az önkéntes magánbiztosítás és a páciensek általi közvetlen fizetés jelenti a finanszírozás fő formáját. A valóságos egészségügyi rendszerek természetesen nem tisztán csak az egyik vagy a másik modell jellemzőivel bírnak – a különbséget az jelenti, hogy melyik modell értékrendszere, strukturális jellemzői a dominánsak. A nyugat-európai országokban a közfinanszírozás (szolidaritási elv) dominanciája mellett fontos kiegészítő szerepet játszik az önkéntes, kiegészítő biztosítás. Az USA-ban pedig az időskorúak számára a szövetségi költségvetésből finanszírozott Medicare, a munkajövedelem nélküli legszegényebbeknek pedig az államok költségvetéséből finanszírozott Medicaid-programok nyújtanak biztosítást. A nyugat-európai országokban a reformok a következő alapvető kérdésekre keresik a válaszokat: Hogyan hangolhatók össze az egészségügyi rendszer, a jóléti rendszer és a gazdasági növekedés szempontjai rövid és hosszabb távon? (Hogyan biztosítható a fenntartható finanszírozás?) Hogyan csökkenthetők az indokolatlan különbségek abban, hogy adott betegséggel ki mikor és milyen ellátáshoz jut hozzá? Hogyan növelhető a betegek biztonsága? Hogyan javítható az egyének/páciensek elégedettsége? Hogyan érhető el minél több „egészség-nyereség” a rendelkezésre álló forrásokkal? Hogyan érhető el a modern technológiák költséghatékony alkalmazása? A bővülő, de dráguló terápiás lehetőségek és korlátozott források viszonyai között hogyan biztosítható az esélyegyenlőség az ellátáshoz való hozzájutásban? Hogyan befolyásolhatók az egészségi állapotra ható egészségügyön kívüli tényezők?

Fellelhetők-e hasonlóságok az Európai Unió országainak egészségügyi reformtörekvéseiben?
– Az Európai Uniót tekintve a jelenlegi évtized meghatározó jellemzője, hogy egyrészt az EU egészségpolitikájában nagy hangsúlyt kapott a közös értékek és alapelvek megerősítése; ugyanakkor ezen elvek érvényesítésének eszközeit, a konkrét reformokat tekintve rendkívül változatos a kép. A nyugat-európai országokban a hatékonyság és minőség javítását célzó reformok az „útkeresés” szóval jellemezhetők: nincs egyetlen csodaszer, ugyanaz az eszköz (pl. decentralizáció, privatizáció) különböző hatással járhat két különböző országban – a gazdasági és társadalmi feltételek, valamint az egészségügyi rendszer eltérő jellemzői következtében. Az utóbbi egy-két évtized reformjai – a finanszírozási és szolgáltatási rendszerben végrehajtott változtatások – között egyaránt láthatunk példákat a centralizációra és decentralizációra, a verseny ösztönzésére és a koordináció erősítésére, a magánszektor szerepének növelését célzó törekvésekre, míg máshol a korábbi időszak céljainak felülvizsgálatára, inkább a magánszektor térnyerésének a korlátozásra. Ugyanakkor néhány közös vonás is kirajzolódik: a fejlesztéseket tekintve a hosszabb távra szóló stratégiai tervezés, a szolgáltatások területén pedig a koordináció erősítése a szolgáltatók között, különösen a krónikus betegek ellátásában. Például Ausztriában a 2000-es évek közepén kidolgozott reformprogramban nagy hangsúlyt kapott az Egészségügyi Strukturális Terv készítése és a szolgáltatók közötti koordináció. Dániában átfogó tervet fogadtak el a minőség javítására a közszolgáltatásokban a 2007–2018 közötti időszakra; valamint kiemelt szerepet kap az országos rákellenes cselekvési terv. Franciaországban új módszereket vezettek be a kórházhálózat tervezésében, valamint előtérbe került a munkaerő hosszú távú tervezése. Nagy-Britanniában kiemelt szerepet kapott az egészségügyi technológia értékelése, valamint a szolgáltatók közötti verseny ösztönzése. A német egészségügyi reform egyik fontos eleme: pénzügyi ösztönzők alkalmazása a krónikus betegek ellátásának jobb koordinációjára. A spanyol reform középpontjában az ellátásszervezés (integrált egészségügyi) szervezetek létrehozása állt. Az útkeresést mutatja az is, hogy hasonló problémákra eltérő reformkoncepciók figyelhetők meg az egészségügyi rendszernek a közelmúltban nálunk nagy figyelmet kapott részterületen: az egészségbiztosítási rendszer reformjában is. A 90-es évek közepén – részben a biztosítási rendszer széttagoltságából eredő problémák kezelésére – Hollandiában és Németországban lehetővé tették és ösztönözték – a korábban területi elven vagy foglalkozási áganként szerveződő – biztosítók közötti versenyt. A biztosítók közötti verseny tapasztalatai azonban meglehetősen ellentmondásosak. Az egyes országok egészségügyének helyzetétől, politikai viszonyaitól függően a kormányzatok a biztosítók közötti verseny ellentmondásos tapasztalataiból eltérő következtetésekre jutottak a 2000-es évek közepén. Hollandiában radikális reformot vezettek be az egészségbiztosításban: 2006-tól a korábbi (a társadalom kétharmadára kiterjedő) társadalombiztosítást felváltotta a kötelező magánbiztosítás, amit az üzleti biztosítók nyújtanak (illetve a korábbi nonprofit alapoknak is át kellett alakulniuk.) Ezzel szemben Ausztriában a 2000-es évek közepén mérlegelték és elvetették a biztosítók közötti verseny bevezetését.

Hogyan működik a másik nagy modell, a tengeren túli?
– Az utóbbi évtizedben nemcsak az foglalkoztatja az amerikaiakat, ami közismert a magyar közvélemény előtt is, hogy egyre növekvő számú, jelenleg már több mint ötven millió – tíz évvel ezelőtt még „csak” kb. harmincöt millió volt ez a szám – embernek egyáltalán nincs biztosítása. Ezek az emberek az ún. dolgozó szegények közé tartoznak: mivel van munkájuk, a Medicaid-programra nem jogosultak, maguk viszont nem tudják megvásárolni a biztosítást és a munkáltatójuk sem vásárol csoportos biztosítást. Az utóbbi évtizedben rohamosan növekedett az ún. „under-insured” népesség száma, akiknek van ugyan biztosítása, de az súlyos betegség esetén nem nyújt megfelelő védelmet: nem jut megfelelő ellátáshoz, vagy annyit kell még kiegészítésképpen fizetnie – például egy súlyos daganatos betegség esetén –, hogy a család anyagi helyzete megrendülhet. (A számukat kb. 25 millióra teszik.) Megdrágult az egészségügy, ebből következően emelkedtek a biztosítási díjak is. A munkáltatók közül sokan csökkentik a vásárolt biztosítási csomagokat, vagy megszüntetik a biztosítást. De más problémák is egyre inkább láthatóvá válnak, amelyekről a magyar szakmai közvélemény talán keveset tud. Amerikai szakértők oszlatták el azt a mítoszt, hogy akinek biztosítása van, az legalább a legjobb minőségű ellátást kapja. A Commonwealth Alapítvány tanulmányának címe: Why not the best? (Miért nem a legjobb?) Összehasonlítja a minőségi mutatókat, majd azzal szembesíti az amerikaiakat, igaz, hogy az ellátásra kétszer annyit költenek, mint a leggazdagabb nyugat-európai országok, de ebből még nem következik az, hogy az ellátás minősége a legjobb lenne.

Milyen diagnózist hallhatunk a hazai helyzetről?
– Az utóbbi másfél-két évtizedben tovább nőtt az elmaradásunk a „régi” uniós tagállamokhoz – a bővítés előtti tizenöthöz (EU-15) képest – a magyar népesség egészségi állapotát és az egészségügyi szolgáltatásokra fordított közkiadásokat tekintve is. Ezek a folyamatok jóval a rendszerváltás előtt kezdődtek, azonban a rendszerváltás után is tovább folytatódtak. Az egészségügyi rendszer nem kielégítő hatékonysága mögött egymással összefüggő problémák állnak: az egészségpolitika, egészségügyi igazgatás szabályozó és ellenőrző tevékenységének hiányosságai; az intézményhálózat elavult, aránytalan szerkezete (pl. szétaprózott kórházi kapacitások); a szolgáltatók közötti koordináció hiánya; sem a finanszírozó, sem a szolgáltató intézmények nem rendelkeznek elégséges autonómiával és egyidejűleg nem érvényesül velük szemben megfelelő „számon kérhetőség”; a finanszírozási módszerek által nyújtott ösztönzés a költséghatékonysággal ellentétes magatartásra ösztönözheti a szolgáltatókat; és nem utolsó sorban az ellátás biztonságát, minőségét veszélyeztető nővér és orvoshiány. Az egészségügyi ellátórendszer (mindenekelőtt a kórházi rendszer) struktúrájának az átalakítása a 90-es évek eleje óra folyamatosan napirenden van. Napjainkra kritikus mértékben kiéleződött a konfliktus egyrészt a gazdasági mozgástér és az egészségügyi szükségletek között, másrészt az elavult intézményi struktúra és a rendelkezésre álló források között. A 90-es évek közepétől több kísérlet történt Magyarországon is a kórházi struktúrának a megváltozott technológiai, munkaerő és gazdasági feltételekhez való igazításához. Ezek azonban általában az ágyak számának csökkentésére redukálódtak, ami számos szempontból tovább súlyosbíthatta a helyzetet.

Mi a véleménye az elmúlt két év ágazati törekvéseiről?
– Az utóbbi években két – egymással ellentétes – reformkoncepciót fogalmaztak meg a kormányzatok. A 2005-ben elfogadott kormányprogram a „kínálati oldal”, a szolgáltatási szféra átalakításának adott prioritást. Ennek keretében átfogó programok készültek a sürgősségi ellátás átalakítására és a fő népegészségügyi problémáknak – a szív- és érrendszeri, daganatos megbetegedéseknek – a megelőzését és korszerű ellátását lehetővé tevő intézmény hálózat kialakítására. Ezeket középpontba állítva és az Európai Uniós források által lehetővé váló fejlesztésekkel összehangolva – szakmai szempontból – reális esélye volt az ellátó hálózat megfelelő modernizálásának. Ezzel az irányzattal radikálisan szakított a 2007-ben a biztosítási rendszer „piaci típusú” reformjának prioritást adó koncepció. Ez a hatékonysági és minőségi problémák kezelését a „keresleti oldal” radikális megváltoztatásától, a szolgáltatás vásárló szerepnek az üzleti biztosítókra való átruházásától várta. A két kormánypárt közötti hosszú vita eredményeként elfogadott törvényt – a vizitdíjat és a kórházi napidíjat eltörlő népszavazás után – kisebbségbe került szocialista kormányzat visszavonta. Úgy tűnik, hogy a jelenlegi kormányzat egyrészt visszatért a 2005-ös koncepcióhoz, másrészt a társadalombiztosítás intézményi rendszerét az Országos Egészségbiztosítási Pénztár regionális struktúrájának kialakításával kívánja megvalósítani. A válságjelenségek fokozódtak: a jelensége egy része – például orvosok elvándorlása, nővérképzésbe jelentkezők hiánya, a háziorvosi utánpótlás hiánya, a kórházak eladósodása, a várólisták növekedése – számszerűsíthető. A válságjelenségek másik csoportja nem számszerűsíthető, de érzékelhető: az orvos–beteg-kapcsolat radikális változása, a kiégés, kilátástalanság növekedése az egészségügyi dolgozók körében, a bizalomhiány a rendszer minden lényeges pontján a reális hosszú távú jövőkép hiánya.

Olcsóbb vagy drágább a több-biztosítós versengő modell?
– Ez nagymértékben függ az adott ország helyzetétől. A magyar elképzelésben a központilag beszedett járulékot osztották volna el a biztosítók között. Nem az a kérdés, hogy magasabb lett volna-e a járulék. Nem lett volna magasabb. A gond az lett volna, hogy magas járulékrészt fordítottak volna a biztosítók a működési költségeikre, ennek következtében kevesebb jutott volna az egészségügyi ellátásra. Egyesek úgy vélték, hogy a verseny hatása kompenzálja majd ezt: a lényegesen kevesebb pénzből nagyobb hatékonyság és jobb minőség érhető el. Az ellenkező állítás szerint ez nem reális feltételezés, számos nemzetközi példát látunk, hogy valóban jelentős ösztönzés van arra, hogy a biztosítók a „jó” kockázatért versenyezzek, és ne a szolgáltatókat szorítsák a másfajta működésre, hiszen a biztosítók számára az előbbi kisebb ráfordítást és nagyobb hasznot jelent. A holland elemzők is felteszik azt a kérdést, hogy az a folyamat, hogy a biztosítók profitérdekeltségéből eredően a költségcsökkentés vált első számú prioritássá nem vezet-e az ellátásnak amúgy korábban nagyon jó minőségének a csökkenéséhez. Magyarországon nagyon könnyen elhangzanak olyan kijelentések, hogy javult vagy csökkent az ellátás minősége, holott hiányoznak a mélyreható elemzések.

Mi magyarok mennyit költünk az egészségügyre: sokat, eleget vagy keveset?
– 2006 a legutóbbi év – azaz a konvergencia program következtében végbement jelentős csökkentés előtt időszak –, amiről nemzetközi adatokkal rendelkezünk. Az egészségügyi kiadásokat viszonyíthatjuk az adott ország GDP-jéhez. Amennyiben a teljes egészségügyi kiadásunkat (2006-ban: a GDP 8,3%-a) vizsgáljuk, az az OECD-országok átlaga (9%) alatt van. A közkiadásokban 2006-ban hasonló volt a különbség: Magyarországon a GDP 5,9%-át tették ki az egészségügyi közkiadások, az OECD-átlag pedig 6,3% volt. Jelenleg feltételezhetően lényegesen nagyobb a különbség, hiszen a magyar egészségügyi közkiadások a GDP kb. 5%-át tehetik ki. Ne felejtsük el azonban, hogy a szolgáltatásokban mutatkozó különbséget az egy főre jutó kiadások jellemzi. Ebben a tekintetben a különbség növekedett az EU-15) átlaga és Magyarország között: 1992-ben az egy főre jutó egészségügyi közkiadás az EU átlag 52%-a, ez 2006-ra 45%-ra csökkent. Ez nem volt jellemző minden rendszerváltó országra. A cseh és a magyar egy főre jutó egészségügyi közkiadás közel azonos volt 1992-ben, 2006-ban pedig a magyar kiadások a csehországinak már csak a 80%-át érték el. Az is téves nézet, hogy túlzottan nagy szerepet vállal az állam és a társadalombiztosítás. A valóság, hogy a közkiadások aránya Magyarországon (2006-ban: 71%) az egyik legalacsonyabb volt az EU-tagállamok kötött és alacsonyabb az OECD-átlagánál is már a 2007-ben bekövetkezett jelentős csökkenés előtt. És feltehetően a magánkiadások szerepe tovább fog növekedni a következő években.

Hogyan fogadtatható el ez a magyar társadalommal?
– Világos, átlátható mechanizmusokat kellene kialakítani annak meghatározására, hogy mi az, amit feltétlenül közpénzből kell finanszírozni, és hol lehet szűkíteni a jelenlegi ellátási csomagon, annak érdekében, hogy ne erodálódjon tovább a hozzáférhetőség a prioritást jelentő területeken. Jogos igény, hogy amit a közepes gazdasági fejlettség mellett a társadalombiztosítás képes nyújtani, annál – akik meg tudják és akarják fizetni – vásárolhassak legálisan magasabb színvonalú szolgáltatást. Egyik problémának gondolom, hogy 2006-ban a kormányzat nem azt tűzte célul, hogy az üzleti biztosítókat a kiegészítő biztosítások nyújtására ösztönözze. Ráadásul – akkor számomra úgy tűnt, hogy – a biztosítók ehhez is partnerek lettek volna. Akár szeretjük, akár nem, valószínűnek tűnik, hogy a közintézmények növekvő mértékben fognak „fizetős ellátást” nyújtani. Ezért fontos lenne áttekinteni, hogy a jelenlegi szabályozás megfelelő-e. Sőt akár bizonyos fokú ösztönzése is kívánatos lenne, amely pluszbevételi forrást jelentene az intézmények számára. Ugyanakkor fontos lenne ezeknek a valóságban már zajló változásoknak a monitorozása, elemzése, és törekedni a negatív hatások mérséklésére. Megfontolandónak tartom annak a lehetővé tételét, hogy a kiegészítő biztosítások magukba foglaljanak olyan szolgáltatásokat is, amit egyébként a társadalombiztosítás is nyújt. Elektív, egyszerűbb beavatkozásokra (pl. szürkehályogműtét stb.) gondolok. Ez egyrészt a kiegészítő biztosítás vásárlására ösztönözne, másrészt az intézmények számára pluszforrást jelenthet, ugyanakkor valószínű, hogy az ára ezeken a területeken a hozzáférés egyenlőtlenségeinek a növekedése lenne. Azonban a társadalombiztosításban relatív több forrás maradhatna azok ellátására, akik nem engedhetik meg a kiegészítő biztosítás vásárlását.

Néhány napja az érdeklődés középpontjába került Bokros Lajos véleménye a reformokról.
– Bokros Lajos fő mondanivalójával egyetértek: jelenlegi helyzetünkben még fontosabbak a reformok, mint korábban ahhoz, hogy ne folytatódjon a leszakadásunk az EU fejlettebb országaitól. Bokros Lajos szerint a reformok fontossági sorrendje: az egészségügy, az oktatás, a nyugdíjrendszer, a közigazgatás és a közteherviselés. Szerintem – a jelenlegi gazdasági helyzetben – az első számú prioritás a közteherviselés reformja, ami elsősorban hathat a foglalkoztatás növelésére. Az egészségügy területére tett javaslatai megvitatást érdemlőek, mint minden javaslat ebben a helyzetben. Számos fenntartásom és kérdőjelem közül csak néhányat említek. Sem elméleti szempontból, sem a nemzetközi tapasztalatokat tekintve nem állja meg a helyét az a kiinduló állítás, hogy a magánbiztosító, mint tőkeerős intézmény „ab ovo” önérdekéből kifolyólag a beteg érdekét képviseli a szolgáltatókkal szemben. Azt gondolom, természetes módon a tulajdonosai érdekét képviseli, ami könnyen eltérhet az ügyfelei érdekétől. Ebbe az irányban nagyon kifinomult állami szabályozás szoríthatja. Az egyik alapvető kérdés: a jelenlegi magyar feltételek között minek van nagyobb realitása: annak, hogy az OEP és az intézmények működési feltételeit, ösztönző rendszerét úgy alakítsák, hogy a népegészségügyi prioritások és a hatékonyság és minőség szempontjai jobban érvényesüljenek a betegellátásban; vagy olyan szabályozási környezet kialakításának van nagyobb realitása, amely megszünteti azt az érdekeltséget, hogy a biztosítók elsősorban ne a jó kockázatú egészséges ügyfélért versenyezzenek, figyelembe vegyék a népegészségügyi prioritásokat, továbbá a profitjuk érdekében a költségek csökkentésére való törekvés egyben a minőség növekedését eredményezze. Mindenképp érdemes mérlegelni azonban, hogy reálisan milyen pozitívumokkal és hátrányokkal járhatna a társadalombiztosítás szűkítése és második pillérként a kötelező magánbiztosítás bevezetése. Az azonban nem világos, milyen számítások alapozzák meg azt a javaslatot, hogy a „leginkább kívánatos megoldás”, hogy a népesség minden 18 éven felüli tagja havi tízezer forintot fizessen a második pillérbe és még „valamennyi jövedelemarányos járulékot is”. Végeztem egy gyors számítást. A jelenlegi 6%-os egyéni járulék természetbeni szolgáltatásokra eső mértéke 4%, ez alapján pl. a 100 ezer Ft-ot kereső emberek az eddig fizetett 4 ezer Ft helyett 10 ezer forintot és még „valamennyit” fizetnének, hogy a természetbeni ellátásokra biztosítva legyenek. Ezzel szemben, akiknek mondjuk 500 ezer forintos a fizetése, a jelenlegi 20 ezer Ft helyett szintén 10 ezer forintot és még „valamennyit” fizetnének. Amennyiben a jövedelmekhez viszonyítunk: a tízezer forint az 500 000 Ft 2%-a, a 100 000 Ft-nak pedig a 10%-a. Hogyan lehet, hogy a második pillérre pontos javaslat van a fizetendő biztosítási díjra, a társadalombiztosításra pedig, hogy fizetnénk még „valamennyit”. Milyen módon lenne a jelenlegi szolgáltatáscsomag megosztva a társadalombiztosítás és a második pillér között? És még számos kérdés tehető fel a javaslattal kapcsolatban. Az gondolom, egy komoly vita előfeltétele a jövedelmekre gyakorolt hatásokat bemutató hatástanulmány lenne. Ehhez viszont előfeltétel, hogy együtt tekintsük a közteherviselés átalakítására vonatkozó javaslattokkal. Ezekre viszont konkrét számokat nem tartalmaz a dolgozat.

Hogyan ítéli meg, jelenleg milyen utak állnak az egészségügy előtt?
– Ahogy említettem, rendkívül nagy a bizonytalanság. Ezért a kormányzatnak elemeznie kellene, lehetséges szcenáriókat kellene kidolgoznia arra, hogy a jelenlegi gazdasági válság – amelynek még nem látjuk a mélységét és a tartósságát – hogyan érintheti az egészségügyet, és a munkaerőhiány és finanszírozási problémák növekedésének megakadályozására, enyhítésére milyen lehetőségek állnak rendelkezésre. Úgy gondolom, azok a lépések (kapacitásbefogadás és -elosztás új szabályozása, a finanszírozás, és minőségügy területén, az OEP regionális decentralizációja stb.), amelyeket a jelenlegi szaktárca kezdeményez, és amennyiben szisztematikusan folytatja ezt a szakmai munkát, akkor ezeknek pozitív hatása lehet. Ha nem ilyen lenne a politikai mező, a kormánypárt és ellenzék viszonya, akkor most talán lehetőség lenne jelentősebb kórházi struktúraátalakítást megvalósítani. Sokan és sokszor megfogalmazták, hogy ha kevesebb, de korszerűbb kórház nyújtana akut ellátást, akkor mind a munkaerő, mind a pénzügyi feszültségek enyhíthetők lennének; és kevesebb kórház is képes lenne az ellátáshoz való hozzáférést biztosítani. A jelenlegi aránytalan szakmai szerkezetű, szétaprózott kórházi kapacitás változatlansága azt eredményezi, hogy a betegellátás feltételei tovább romolhatnak, mindenekelőtt az egészségügyi intézményekben az orvos- és nővérhiány tovább súlyosbodhat. A lakosság egészségi állapota és az egészségügy helyzete sürgeti a változásokat, ugyanakkor a jelenlegi és közeljövőben várható gazdasági feltételek szűkre szabják az egészségpolitika tényleges mozgásterét. A politikai közállapotok azonban – mint annyi más fontos hosszú távú kérdés esetében – nem kedveznek a kormányzati ciklusokon átívelő, hosszabb távú stratégia kialakításához. A nemzetközi trendek és a sajátos problémáink is azt mutatják, hogy az előzőekben vázolt konfliktusokkal hosszabb távon együtt kell élni: ezek nem küszöbölhetők ki, csak a belőlük eredő feszültségek csökkenthetők.

 

Pályakép

Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Társadalomtudományi Kar, Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Szakcsoport vezetője, az ELTE Szociálpolitika Doktori Program vezetője. Végzettsége: okleveles közgazda. Tudományos fokozatai: a közgazdaság-tudományok kandidátusa (1993), habilitált egyetemi docens (2001), az MTA doktora (2004). Kutatói pályafutását az MTA Regionális Kutatások Központjában kezdi, 1990 óta dolgozik az ELTE-n, az Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Szakcsoport létrehozásáig a Szociálpolitikai Tanszéken. Fő kutatási területei: az egészségügyi rendszerek összehasonlító elemzése, a magyar egészségügy reformja, az egészségügy finanszírozása, a nemzeti egészségügyi számlák módszertana, az egészségügy társadalmi és területi egyenlőtlenségei. Számos publikációja jelenik meg külföldön, többek között a WHO, a Világbank és az OECD által kiadott kötetekben. A 90-es években számos fejlesztési program vezetője, köztük a Regionális Modernizációs programé. A 2000-es évek elején tagja volt az MTA Demográfiai Bizottságának és a Magyar Akkreditációs Bizottság Szociológiai Bizottságának, 1995–1998 között az Európai Egészségszociológiai Társaság alelnöke. 2001-ben jelenik meg a Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és alternatívái című könyve. (Munkái: összesen kilenc könyv, illetve önálló kiadvány; 62 tanulmány és könyvrészlet.) 2002–2006 között az OECD Health Division közgazdász munkatársa. 2007-től részt vesz az OECD System of Health Accounts Revision projektjében (részállásban). 2008-ban részt vett az OECD Reforms for Stability and Sustainable Growth. An OECD Perspective on Hungary kiadványának elkészítésében (Chapter 3: Healthcare Reform: Improving Efficiency and Quality of Care vezető szakértője).

Ezek a cikkek is érdekelhetik

Kulcsszavak

egészségpolitika ,