2018. április 25. szerda, Márk napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Gyógyítás Korán jött babák súlyos feladványai

Korán jött babák súlyos feladványai

2013-12-10 07:18 Forrás: Orvosok Lapja 2013/10. -- Niczky Emőke
1491
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


Igazi sikerként könyvelheti el Magyarország, hogy a korábban igen magas csecsemőhalálozás az 1970-es évek közepétől folyamatosan csökken, és 2011-re elérte a „bűvös” 5 ezrelék alatti értéket; ezzel az aránnyal hazánk az Egyesült Államokat is megelőzi. A túlélő babák között éretlen koraszülöttek is vannak, ami ma már ugyan nem számít ritkaságnak, de nemegyszer nagy ára van.

Egy ország szociális fejlettségének, szülészeti és gyermekgyógyászati nívójának fontos és megbízható mutatója az is, hogy ezer megszületett gyermek közül hányan élik túl az első tizenkét hónapot. Az elveszített kicsinyek legnagyobb része kissúlyú koraszülött. Ennek hátterében az a sajnálatos tény áll, hogy Magyarországon kirívóan magas a koraszülöttség aránya (9% körül), és ezen a szülészek folyamatos munkája és erőfeszítése sem igen változtatott. A koraszülések hátterében ugyanis nagyobbrészt nem orvosi okok, hanem alacsony iskolázottság és rossz szociális helyzet áll. Ennek ellenére csökkent a csecsemőhalálozás 2011-re 5 ezrelék alá. A csecsemőhalálozásért jelenleg a koraszülöttség és a fejlődési rendellenességek a felelősek.

A tudomány és orvostechnika fejlődése révén ma már egyre több éretlen koraszülöttet meg lehet menteni. Más kérdés, hogy túlélésük milyen minőségű életet tesz lehetővé a későbbiekben. A többi között az ezzel kapcsolatos gondolatait, ismereteit osztotta meg Machay Tamás neonatológus professzor a Mai Magyarországi Orvosi Műhelyek sorozat legutóbbi előadásán. Mivel a nagyon éretlen koraszülöttek 90 százaléka sajnos igen gyakran maradandó károsodást okozó megbetegedéssel (például agykamrai vérzéssel, súlyos tüdőbetegséggel) vészeli át az élet kezdetét, ezért fölvetődik a kegyetlennek tűnő kérdés: érdemes-e őket kezelni. Szelektálhat-e az orvos, kiválogathatja-e azokat a babákat, akik egészen biztosan súlyos károsodást szenvedtek?

2500 évvel ezelőtt Hippokratész azt mondta: a fölösleges kezelés butaságot tükröz, és az szövetség a gonosszal. A megítélés ma nem ilyen egyértelmű és általános, mindenesetre a Vatikán is megengedőbbé vált, úgy véli, gyógyíthatatlan betegek esetében fel lehet függeszteni az intenzív ellátást. De mikor járunk el etikusan? – változatlanul ez a kérdés, amelyre a társadalmak eltérő választ adnak a világban. A professzor újszerű módon fölvázolta az etika „képletét”. Bár mértékegysége nincs, szerinte mégis kifejezhető három tényező: orvos, a szülő, valamint a társadalom hozzáállásának szorzatával. Ha a három közül bármelyiknek nulla az értéke, akkor természetesen az eredmény is nulla. Ez a gyakorlatra lefordítva annyit jelent, hogy ha az orvos nem kezeli kis betegét, akkor az meghal, de ugyanez a sorsa akkor is, ha anyja a várandósság alatt nem vigyáz magzatára, vagy születése után a kútba dobja. Ez egyértelmű. Összetettebb a helyzet, mégis könnyen kimondható a megállapítás a közösség esetében: nem jár el etikusan az a társadalom, amelyik nem tesz erőfeszítéseket az egészség ügyéért.

Mit tehet az orvos? A tudást, görög szóval a „gnózist” (diagnózis és prognózis) biztosítja. A neonatológiában sajnos vannak súlyos diagnózisok. E betegségek prognózisa nem jó, bizonyíthatóan nem gyógyíthatók, kezelésük viszont rendkívül fájdalmas a babának, költséges a közösségnek. A kezeljük – ne kezeljük kérdést eldöntendő, jelenleg háromféle állásfoglalás uralkodik a világban. Az Egyesült Államokban nem mérlegelnek, a babát a haláláig kezelik az intenzív osztályon. Svédországban és Hollandiában érdekes módon statisztikai a szemlélet: mivel a 22. hét előtt vagy környékén született gyermekek esetében csekély a túlélés valószínűsége, ezért csak az érettebbeket kezelik. Angliában pedig – minden egyes babánál – egyéni mérlegelés alapján az orvos, vagy orvoscsoport dönt. A magyar gyermekgyógyászok gondolkozásához az angol modell áll a legközelebb, de a jog az USA álláspontjára kötelez.

Az USA gyakorlatának egyébként megvan a maga előzménye. "Baby Doe" a 80-as évek elején jött a világra koraszülöttként, Down-szindrómával és zárt nyombéllel. A szülők nem egyeztek bele a műtétbe, így a baba meghalt szepszisben. A sajtó végigkísérte a történetet, a közvélemény háborgott a szülők döntése miatt, és azért is, hogy az orvosok azt figyelembe vették. Olyan nagy volt a társadalmi nyomás, hogy Ronald Reagan elnök rendkívül szigorú törvényt fogadtatott el a kongresszussal. Eszerint az az orvos, aki nem kezeli a világra jött beteg gyermeket, súlyos vétséget követ el, engedélyét visszavonják, sőt börtön is várhat rá. A statisztikai következmény azonban érdekesen alakult. A beteg koraszülöttek halálozása egyáltalán nem csökkent (maradt 18 százalék), a kezelés ideje viszont 70 óráról 800-ra növekedett. Emellett az agresszív terápia nem volt tekintettel a kis betegek szenvedésére, jogaira, a túlélők között pedig sok súlyosan károsodott gyermek volt.

„Mindenkit életben lehet tartani gépeken, még azt is, akinek hiányzik az agya” – hangsúlyozta Machay Tamás. A normális hozzáállás azonban szerinte az lenne, ha a gépi lélegeztetést az alapbetegség meggyógyítása indikálná, ma ugyanis nagyon sokszor téves a javallat. Nem véletlen, hogy Nyugat-Európa felülvizsgálta az élet végéig tartó kezelésre vonatkozó döntést (End of Life Decision), az intenzív ellátást ezért bizonyos esetekben már meg sem kezdik. Ez persze óhatatlanul újabb, nem kevésbé súlyos kérdést vet föl: mikor lehet így dönteni? Néhány genetikai betegségnél, ilyen például a biztos halállal járó 18-as triszómia, bizonyos fejlődési rendellenességek – a többi közt mindkét vese hiánya, extrém éretlenség, súlyos neurológiai károsodással járó problémák, négyes stádiumú agykamrai vérzés – esetén határozhatnak így. A döntés előtt három kritériumot kell mérlegelni: a gyermek túlélése reménytelen, a kezelés ellenére is súlyos marad a károsodás, valamint a terápia elviselhetetlen kínokat okoz a babának. A professzor érdekességként említette, hogy a prognózisban az emberi tudat kritériuma is szerepelhet, és eszerint azokat a gyermekeket érdemes kezelni, akiknél megmarad a tudat bizonyos része.

Géppel tehát mindenkit életben lehet tartani, ez történt "Baby K" esetében is 1994-ben, ugyancsak az Egyesült Államokban. A gyermek agyhiánnyal született, s egyéb betegsége is indokolttá tette mesterséges lélegeztetését. Kardiopulmonális állapota lassan rendeződött, de ismét gépi lélegeztetésre szorult, amelyet azonban a virginiai kórház neonatológusai már nem javasoltak. Ekkor az anya jogi segítséget kért, a bíróság pedig elrendelte a gépi lélegeztetést, emellett őrző-védő szolgálatot is rendelt a baba mellé. "Baby K" két évig élt ilyen körülmények között, de a joggal az orvosok nem szállhattak vitába. A gyermek kezelésének kórházi költsége elérte a kétmillió dollárt, amit – mint minden amerikai koraszülött esetében – az állam fizetett.

A terápia megkezdése mellett a másik szenzitív kérdés a kezelés menet közbeni felfüggesztése. Magyarországon még jogilag sincs lehetőség rá, míg Európa legtöbb államában igen. Az orvosok döntenek a felfüggesztésről, és nem kötelesek figyelembe venni, ha a szülők ezzel még hosszas meggyőzési kísérlet ellenére sem értenek egyet. A kialakuló konfliktust Angliában a kórház terelheti jogi útra. A lélegeztetés témájához a professzor hozzáfűzte, Magyarországon még nincsenek – de talán nemsokára lesznek – úgynevezett okos gépek.

Az intenzív ellátásra szoruló koraszülöttek sérülékenyek a fertőzésekkel szemben is. A noszokomiális fertőzések elnevezés helyett a professzor inkább a „történés” kifejezés használatát javasolja. Mint hangsúlyozta: minden gyermek kolonizálódik a szülés után, és néha fertőződik is. Ez lehet enyhébb, lokális, csak egy szervet érintő, de sajnos néha súlyos, generalizált fertőzés, szepszis is kialakulhat. A kolonizáció is tulajdonképpen noszokomiális történés, amikor a mikroorganizmusok megjelennek a bőrön, a nyálkahártyákon és a tápcsatornában. A noszokomiális fertőzés a kórházban szerezhető, de nehéz elkülöníteni, hogy azt maga az intézmény okozza, vagy „csak”, a kolonizációból ott szerzi a gyermek. Több babánál sajnos infekció alakul ki, amit sok esetben nem a kórház okoz.

Régen a hasmenések, súlyos légúti fertőzések, manapság a vénából kiinduló szepszisek jelentik az egészségügy súlyos problémáját. A helyzet annyiban változott meg, hogy ma már nem a gennykeltők, hanem a bélbaktériumok és az ún. „opportunista” kórokozók és gombák jelennek meg. Érdekességképp: egy embernek 1014 saját sejtje van, a szervezetében élő baktériumok száma azonban ennél egy nagyságrenddel nagyobb: 1015. Azt viszont, hogy mifélék ezek a mikroorganizmusok, a kolonizáció dönti el. Az egészséges újszülöttek leginkább laktobacillussal (ezek a gyakran reklámozott probiotikumok) kolonizálódnak, a terápiára szoruló újszülöttek ezzel szemben úgynevezett Gram-negatív bélbaktériumokkal, leginkább Klebsiellával, E-coli-val. Információk szerint ilyen bélbaktérium-kolonizáció is szerepet játszhatott a miskolci problémában a súlyos, koraszülöttség következményei mellett.

A neonatológusoknak egyébként nem kis gondot okoz a kolonizáció. Gyakorlatilag minden légzészavarral küzdő újszülött néhány napon át antibiotikumot kap, mert nem zárható ki, hogy a fertőzést az anyától szerezte a születése során. Ám ha az antibiotikus kezelést három napon túl is folytatják, akkor a kolonizáció Gram-negatív pálcákkal történik meg a béltraktusban. Ráadásul minél hosszabb a kezelés, annál nagyobb a kockázata ezeknek a kórokozóknak a bélben történő elszaporodásának. Egy koraszülöttet addig kell kezelni, amíg amúgy meg nem született volna. Így tehát, ha a baba például a 25. hétre születik, akkor legalább 13 hetes kezelést kell kapnia. Ezen idő alatt viszont bizonyosan kolonizálódik ezekkel a kórokozókkal.

De miért fordulnak elő phlebogén szepszisek az intenzív újszülött osztályon? Machay Tamás elmondása szerint ezek mindig a centrális katéterek használata révén indulnak el. A kórokozók megtelepszenek a bőrfelületen, majd a katéter bevezetése helyén, a bőr mellett befelé vándorolnak, és bekerülnek a véráramba. Az így a szervezetbe kerülő mikroorganizmusok „listáját” koraszülötteknél a koaguláz-negatív Staphylococcus vezeti, amely voltaképpen opportunista kórokozó. Gyakori a bélbaktériumok által okozott fertőzés, és sajnos megjelentek a gombák is. Éppen ezért rendkívül fontos, hogy kezet mosson a gyógyító, mielőtt a babához nyúl. Az aszepszis szabályait kell alkalmazni, a katéter bevezetése előtt annak helyét el kell látni, valamint elengedhetetlen az állandó infekciókontroll. Sapka, maszk, kesztyű, köpeny, izolálás – ezeket muszáj mindig szem előtt tartani. (Érthetetlen azonban, hogy az ÁNTSZ miért tiltotta be a 2 százalékos klórhexidin használatát a bőrfelület tisztítására. Ezt a szert a világon mindenütt alkalmazzák, sok előnyös tulajdonsága mellett nincs mellékhatása.) A helyes higiénés gyakorlatot rendszeres ellenőrzéssel, dokumentálással, értékeléssel, a fertőzések megbeszélésével kell kiegészíteni. Elengedhetetlen az állandó mikrobiológiai kontroll és leoltások, amelyek nemcsak egy betegséget okozó kórokozóra, hanem a kolonizációra is vonatkoznak. Ennek ellenére sajnos a legnagyobb gondosság ellenére is előfordul néhány, az infúzióhoz kapcsolható fertőzés. Ennek elfogadható gyakoriságát 1000 infúziós napra számítják, figyelembe véve a gyermek súlyát.

Niczky Emőke 

Ezek a cikkek is érdekelhetik