2018. január 22. hétfõ, Artúr, Vince napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Gyógyítás Egyszer élünk – de meddig és hogyan? (1. rész)

Egyszer élünk – de meddig és hogyan? (1. rész)

2013-11-07 07:16 Forrás: Orvosok Lapja 2013/10. -- Radnai Anna
3443
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


A kardiológiai rehabilitációnak nemcsak a szív- és érrendszeri események után maradó károsodások minél teljesebb megszüntetésében van óriási szerepe, hanem a szekunder prevencióban is. Dr. Simon Attilával, a Magyar Kardiovaszkuláris Rehabilitációs Társaság elnökével, a balatonfüredi Állami Szívkórház egyik osztályvezetőjével beszélgettünk.

Mennyiben különül el a kardiológiai rehabilitáció az általános rehabilitációtól?

– Mindkét esetben olyan élethelyzetekkel találkozunk, mikor egy betegségből a saját erejével és az egészségügyre támaszkodva próbál valaki visszatérni egy aktív, a számára elérhető legteljesebb élethez. A rehabilitáció valamennyi formájában megfigyelhető továbbá a beteg aktív részvétele a rehabilitációs folyamatban. Olyan nem létezik, hogy valaki „rehabilitálódik”. Ennek az elvárásnak a másik oldala, hogy pácienseinket valamennyien motiváljuk. Közös még a két terület között, hogy hasonló nyelvet beszélünk – a fogyatékosság, a károsodás leírására ugyanazokat a szavakat használjuk, hiszen mindegy, mi a károsodás oka, következményei hasonlóak lesznek.

Biztos van közös vonás a finanszírozási technikában is, minden rehabilitációs tevékenységet a krónikus kasszából térít az Országos Egészségbiztosítási Pénztár.

– Különbség két oknál fogva tapasztalható a kardiológiai és az általános rehabilitáció között. Először is a kardiológiai rehabilitáció szubspecialitás, a kardiológiai alapszakma részletes ismerete nélkül nem lehet kardiológiai rehabilitációt végezni. Munkánk során a döntéseket számos esetben mint rehabilitátor és mint kardiológus hozzuk, egyazon helyzetben. Szakterületünk ezenkívül alapvetően három részből áll össze. Első lépése a rizikóbecslés folyamata, melynek során megbecsüljük, hogy mi várható a rehabilitációtól, mire van a betegnek szüksége, milyen intervenciókkal lehet csökkenteni kardiológiai betegségének progresszióját. Második része, amikor magát a fogyatékosságot kezeljük. A mozgásszervi és általános rehabilitációs osztályokon dolgozó kollégák munkájának előterében a fogyatékosság leküzdése áll. Egy gerincsérült ember számos funkcióját elveszítette. Esetünkben ez a fajta hátrány általában kisebb, és kevesebb beteget érint. Ami tehát általában enyhébb, az a látványos károsodás – bár vannak rossz funkcionális állapotban lévő betegeink, de jelentős részük látszólag kisebb fogyatékkal él. Emellett az ellátás célja is részben különböző. Legtöbb páciensünk isémiás szívbetegséggel vagy perifériás verőérbetegség miatt kerül rehabilitációra, ahol a szekunder prevenció, a betegség kiújulásának megakadályozása a kiemelt cél. Nem csak visszasegítem páciensemet a betegség előtti szinthez, hanem abban is támogatom, hogy ne kapja meg újra azt a betegséget, amely miatt hozzánk került, egy aktív, egészségtudatos életmódot próbálok propagálni. Egy infarktus után hétszeres, egy újabb infarktus, és ötszörös a stroke kockázata.

Melyek azok a fő károsodások, amelyek elszenvedése után a szív és érrendszeri betegeknek rehabilitációra van szüksége?

– Minden koronária-történés után – legyen az szívizominfartktus, koszorúsér-műtét vagy katéteres koszorúér-tágítás – indokolt a kardiológiai rehabilitáció, éppen az imént említett szekunder prevenciós célok miatt. Rendszeresen jönnek betegek rehabilitációra nyitott szívműtét után is, túl az említett bypassműtéten, pl. billentyűműtét vagy nagyereket érintő műtét után, ill. eszközös beavatkozásokat követően – pl. ICD (cardioverter-defibrillátor) vagy valamilyen pacemaker beültetése után is felmerülhet a rehabilitáció szükségessége. Ezek jellemzően korai vagy elsőbbségi rehabilitációt igénylő esetek – amikor közvetlenül az esemény után van szükség az ellátásra. Emellett léteznek tervezett rehabilitációs fázisok is, pl. a szívelégtelenséggel élők, az effort anginával élők, illetve a perifériás verőérbetegségben szenvedő betegek számára. Szintén a tervezhető rehabilitációt igénylők csoportjába tartoznak azok a páciensek, akik egyszer már részt vettek akut esemény után rehabilitációs programban, és visszatérnek egy újabb motivációs körre. Ahogy időben távolodik az akut eseménytől és a rehabilitációtól a beteg, úgy veszíti el együttműködési készségét az életmód tekintetében, kevésbé tartja a diétát, kevésbé szívesen mozog a saját kedvére is, és így romlanak testi paraméterei. Az egészséges életmód megtartásához tartós segítségre van szükség, ez egy nehezen változtatható része életünknek. Szintén visszatérő páciensek, akik tartósan rossz állapotban maradnak, és ezért indokolt megismételni rehabilitációjukat. Ők vannak kevesebben.

Az önök Kórházában milyen arányban rehabilitálják akut kardiális katasztrófák után a betegeket, és milyen arányban a krónikussá vált betegeket?

– Az utolsó öt év átlagát nézve a páciensek 50%-a közvetlenül valamilyen akut esemény után érkezik, a betegek másik fele pedig programozható rehabilitációt igényel.

Néhány évvel ezelőtt a szakirodalomban a kardiológiai rehabilitáció színteréül inkább az ambuláns rehabilitációt preferálták. Változott-e a helyzet ennek megítélésében?

– Nem változott, az ambuláns rehabilitáció változatlanul vonzó modell. Ez azonban a szakirodalom, ha a gyakorlatot nézzük, a helyzet kicsit másként fest. Az ambuláns ellátás vonzó, hiszen nem kell hotelköltséget fizetni, és a beteg a lakóhelyéhez közel részesülhet ellátásban. Valóban találhatunk példákat, ahol ez jól működik, de csak a nagyvárosokban – pl. Pécsen vagy Debrecenben. De vajon a magyar településszerkezet lehetővé teszi-e ezt a megoldást az ország más területein is? Motivált-e annyira a beteg, hogy napi 40 km-t utazzon két mozgásterápiáért és egy dietetikai tanácsadásért, majd még aznap ugyanannyit utazzon haza saját költségén? Vajon a szakembergárda a kisebb területeken is fenntartható-e, és vajon tényleg van-e annyi beteg egy kisvárosban, hogy az ambuláns rehabilitációt érdemes lenne megszervezni? Egy kisvárosban, ahol évente hozzávetőleg 6-7 infarktus történik, hogyan lehetséges mindezt kivitelezni, különösen akkor, ha más és más korú és állapotú emberekről van szó? A fekvőbeteg-rehabilitáció ugyanakkor azt az előnyt nyújtja, hogy a páciens rászánja az időt rehabilitációjára és házon belül, rövid idő alatt, egy intenzív programban minden szükséges intervencióban részt vesz, amire szüksége van. Ilyen módon érdemes rehabilitálni elsősorban a funkcionálisan károsodott betegeket, vagy azokat a pácienseket, akik szorosabb követésre szorulnak, vagy nehezebben oldják meg a transzfert. Összességében az a véleményem, hogy a beteg egyéni igényei és lehetőségei alapján kell eldönteni, hogy melyik ellátási formára van szüksége. Adott esetben elkezdheti rehabilitációját egy fekvőbeteg-intézményben, és mikor már jobban van és önellátóbbá vált, folytathatja azt egy nappali kórházban, vagy ambuláns rehabilitációban. A két ellátási forma közötti együttműködés reálisabb modell, mint szembeállításuk. Ezek mellett beszéljünk az ellátási forma harmadik lábáról is, mely a civil szerveződések világa. A fenntartó fázishoz önszerveződő betegklubokra van szükség, amelyek állandóvá tehetik a motivációt. A betegek bejárnak a klubba tornázni, előadásokat hallgatnak betegségükről, találkoznak sorstársaikkal – működik a koherencia. Németországban 8000 civil betegszervezet működik. Ez egy kistelepülésen is megvalósítható, mert nagy a merítés – ezen a szinten az érintettek közé tartoznak azok is, akiknek egy, és azok is, akiknek tizenhat éve volt infarktusa.

A füredi szívkórház a legkorszerűbb labordiagnosztikával és szükség esetén akut beavatkozásokra is alkalmas sürgősségi háttérrel rendelkezik. Képessé teszi-e ez önöket arra, hogy a máshol nem rehabilitálható, a legnagyobb kockázattal rendelkező betegcsoportokat is rehabilitációban részesítsék?

– Biztosan fontos intézményünkben a rehabilitáció mögött álló aktív kardiológiai osztály, ami a koronáriaőrzőt, a hemodinamikai labort, és a kardiológiai diagnosztikában és terápiában jártas szakemberek nagy számban való folyamatos jelenlétét jelenti. Ez fontos háttér, melyet minimumfeltételben nehéz megfogalmazni, de biztonságot ad az ellátásnak, így magasabb rizikójú, ritmuszavar-kockázatú betegeket is elláthatunk, hosszasabban és intenzívebb módon. Magyarországon – ha jól tudom – csupán két helyen van EKG-monitorozás mellett végzett tréning, Sopronban és Balatonfüreden. Ez a lehetőség lényegesen biztonságosabbá teszi a tréninget. A pacemakert és ICD-t viselő betegeknél is hatalmas jelentősége van az aktív háttérnek. A pacemaker programozása általában nyugalmi körülmények között zajlik – a beteg az ágyon fekszik –, az élet és a rehabilitáció pedig jellemzően a mozgásról szól, és gyakran itt derül ki, hogy nem jók a beállítások. Nálunk helyben van a pacemaker-team, melynek tagjai gyakran segítenek a műszerbeállítás optimalizálásában a mozgás szempontjait is figyelembe véve. Az ICD-t viselő betegek rehabilitációja úgy kezdődik, hogy felmérjük páciensünk állapotát. Mielőtt terhelésre kerülne, tudnom kell, hogy miként programozták be az eszközt, mikor várható egy esetleges ritmuszavar miatti működés. Szerencsére a házban ez is megoldott, így egészen biztos, hogy ez a betegcsoport szintén jobb ellátásban részesülhet nálunk.

Kik a kardiológiai rehabilitációs team tagjai?

– A legfontosabb team tagok az orvos, a gyógytornász, a dietetikus, a pszichológus vagy mentálhigiénikus, az egészségnevelő, az életmódterapeuta, az ápoló és a beteg. A team bővíthető a rehabilitációstevékenység-terapeutával, akire nem mindig van szükség, de ha igen, akkor rengeteget segít, a szociális munkatárssal – aki szintén hihetetlenül hasznos tud lenni – és számos fizioterápiás szakemberrel.

Mi jellemzi a kardiológiai rehabilitáció programját és milyen elemekből áll?

– Az első programelem a felmérés, vagyis a rizikóbecslés, amely több különböző tevékenységet foglal magában – felvesszük a beteg kórtörténetét, elvégezzük a fizikális és az eszközös vizsgálatokat. A rizikóbecslés célja képet alkotni a beteg sorsáról, személyes kockázatáról. Ez azért fontos, mert a legnagyobb kockázatú betegek több intervenciót igényelnek ahhoz, hogy életük hosszabb és teljesebb legyen, míg az alacsonyabb kockázattal élők kicsit szabadabban engedhetőek, kevésbé szorulnak az egészségügyre. Számos kardiológiai történés és kockázatbecslés éppen a rehabilitáció idejére esik, hiszen pácienseink az infarktus után kb. hat napot töltenek a kórházban, majd három hétig tart rehabilitációjuk. Számos adat és tünet ebben az időszakban derül ki, néhány döntés így ránk marad a rizikócsökkentés tekintetében. A rizikóbecslés alapján döntjük el azt is, hogy milyen lesz a rehabilitáció biztonsági igénye, milyen tréningelőírások történjenek, és ekkor határozzuk meg az elérendő reális célokat is. Amennyiben pl. páciensünk kőművesként dolgozik, állapota és az abban bekövetkezett károsodások, valamint mentális és pszichés állapotának megismerése révén dönthetjük el, hogy reális cél-e őt visszaállítani a munkába. Tágabb értelemben ide tartozik a gyógyszeres kezelés optimalizálása is, hiszen arra készítjük fel a beteget, hogy tartósan védekezzen az érbetegségek ellen. Ez nem egy egyszerű folyamat – egy műtött betegnél a rizikóbecslést napról-napra újra el kell végeznünk, hogy az új szövődményeket is felismerjük, és megtaláljuk a megfelelő terápiát ezekre is. Ez a kardiológus munkája.

Mi a következő lépés?

– A második jelentős programelem a mozgásprogram, ami nem csak a kompenzatórikus képességek tréningjét jelenti. Túl azon, hogy a beteg fizikai terhelhetőségét javítom, ez egy életmódi elem is. Azt szeretném, hogy a beteg megkedvelje a mozgást, biztonságot kapjon belőle, valamint bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy ő azt az adott feladatot el tudja végezni. A mozgásprogram továbbá az otthoni körülmények között végzett munka modellezését is célozza, hogy megállapítsuk, az vajon a beteg számára valóban elvégezhető-e. Ha valamilyen tünetet vált ki otthoni tevékenysége, az itt mutatkozzon meg és ne az egészségügytől távol eső élettérben. A lényeg, hogy a beteg megtalálja azt a mozgásformát, amely az ő céljait szolgálja, és amit rendszeresen el tud végezni a későbbiek során is. Ehhez egy változatos, de biztonságos mozgásformát kell keresni.

 

(Folytatjuk)

Ezek a cikkek is érdekelhetik