2018. április 25. szerda, Márk napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Gyógyítás Egyre több az IBD-s gyermek

Egyre több az IBD-s gyermek

2013-10-08 07:32 Forrás: Orvosok Lapja 2013/9. -- Radnai Anna
4119
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


Dr. Veres Gábor docenssel, a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának osztályvezetőjével beszélgettünk, akinek a gyulladásos bélbetegség (IBD: Inflammatory Bowel Disease) a fő tudományos területét képezi.

Húsz évvel ezelőtt gyermekek körében még szinte ismeretlen kórképnek számított, ma ellenben egyre gyakrabban diagnosztizálnak IBD-t a 18 év alatti korosztály képviselői között. Igaz, hogy az érintettek 70–80%-át tökéletes állapotba lehet hozni tápszeres táplálással és a kórképben adható biológiai terápiák is rendkívül sokat fejlődtek az elmúlt hat évben, a probléma azonban ettől nem sokkal kisebb, hiszen egyrészt a legtöbb kiskorú páciens a kezelések elhagyása után visszaesik, másrészt a szövődmények szempontjából sem mindegy, hogy hány éven át él együtt valaki Crohn-betegséggel, colitis ulcerosával. 

Mennyire gyakori gyermekkorban a Crohn-betegség, növekszik-e előfordulási gyakorisága az utóbbi időben?

Sajnos valóban növekedő tendenciát mutat. 2007. január elsején indítottuk országos regiszterünket, a HUPIR-t (Hungarian Pediatric IBD Registry) 27 IBD-s betegeket kezelő gyermekintézet bevonásával, azóta rendelkezünk pontos adatokkal a Crohn-betegség gyermekkori előfordulására vonatkozóan. A 16-18 éves korosztályból nem minden új érintett kerül gyermekorvoshoz, közülük jó néhányan már a felnőtt ellátásba kerülnek, és így is évente kb. 200 új gyulladásos bélbetegséggel élő gyermeket regisztrálunk. Az érintettek 2/3-a Crohn-beteg. Ez a szám kb. megegyezik az ugyanilyen időintervallumban felfedezett daganatos betegségek számával. Veszprém megyében 1977 óta vezetnek regisztert, dr. Lakatos László és dr. Lakatos Péter László vezetésével, amelyben a gyermek és a felnőtt érintetteket is számon tartják. Kimutatták, hogy kezdetben évekig nem is találkoztak kiskorú pácienssel, ellenben ma már évente tucatnyi új IBD-s gyermeket regisztrálnak a megyében. A HUPIR adatai alapján a 2007 és 2011 közötti időszakban is 20%-os növekedést figyelhettünk meg. Ez azt jelenti, hogy 100 000 gyerekből 2007-ben csak 7, ma már 8,6 gyermeket kórisméztek IBD-vel az adott évben (éves incidencia).

Mi lehet az oka ennek?

Egyrészt ezt nem tudjuk pontosan, aki tökéletesen megfelel erre a kérdésre, annak Nobel-díj járna, illetve reményeink szerint járni fog – az azonban biztos, hogy a jelenség összefüggésbe hozható a táplálkozással. Az IBD hátterében fellelhető a genetikai hajlam, számos környezeti tényezőt is összefüggésbe hoztak kialakulásával (anyatejes táplálás hiánya, antibiotikum korai adása). Ezen kívül a bélflóra megváltozását is rizikófaktorként tartjuk számon, de ha belegondolunk abba, hogy a gyermekkori Crohn-betegség korszerű terápiája hat-nyolc héten keresztül kizárólagosan adott, napi 1,5 liter folyékony tápszer adása, minek hatására a fekély ugyanúgy begyógyul, mintha a beteg szteroidot kapott volna, akkor láthatjuk, hogy mégiscsak napjaink táplálkozásával van leginkább összefüggésben a gyermekkori Crohn-betegség megjelenése és terjedése. Gyermekkorban Crohn-betegség kezelésére adott szteroid hatására 30%-os biztonsággal érhetünk el nyálkahártya-gyógyulást („mucosal healing”), míg enterális táplálás során adott folyékony táplálással erre 75%-os esélyünk van. A terápiás intervenció során kizárólag a tápláláson változtattunk, a környezet, a genetika ugyanaz maradt. Amennyiben genetikai változások okoznák a jelenséget, az említett pár évnél sokkal hosszabb időnek kellett volna eltelnie, ezért is biztos, hogy a környezet az, ami a legfontosabb tényező.

Zajlanak-e arra vonatkozó kutatások, hogy milyen összetevők változtak vagy kerültek a gyerekek körében népszerű ételekbe ebben a kritikus időszakban?

Szóba jöttek különböző adalékok és a gyorséttermi táplálkozás is, de ezeket a feltételezéseket még nem bizonyították. Napjainkban elsősorban a bélflóra változásait kutatják, mert az is elképzelhető, hogy az egészségtelen táplálékok a bélflórát kedvezőtlen irányban befolyásolják. Azt, ugye, már régebb óta tudjuk pl., hogy a zsíros étel hatására romlik bélflóra összetétele…

Lehetséges-e, hogy epigenetikai szempontok is szerepet játszanak az IBD terjedésében?

A környezeti tényezők mellett egészen biztos, hogy epigenetikai szempontok is befolyásolják a betegség kialakulását és lefolyását. Klinikánkon éppen azt kutatjuk a bélflórára vonatkozó ismeretek mellett, hogy mely epigenetikai tényezők (bizonyos mikro-RNS) játszanak szerepet a jelenségben.

Hány éves korú gyerekek érintettek általában?

A teljes IBD-s populáció kb. 20%-a 18 év alatti, közülük 5% 10 év alatti gyermek, tehát jellemzően 10 év feletti gyerekeket diagnosztizálunk IBD-vel. Ettől még sajnos találkozunk praxisunk során extrém esetekkel is, egyik páciensemnek pl. két hónapos korában kezdődött Crohn-betegsége. Évente néhány ilyen gyermek érkezik hozzánk. Ennek a kislánynak sajnos nem kizárólag a bele érintett, a Crohn-betegség extraintesztinális tüneteként a légcsövében is fekélyes rész található, amely miatt légúti szűkülete alakult ki. Ez a kislány most hároméves, és minden terápia – vagyis biológiai kezelés, immunszuppresszív terápia, szteroid stb. – ellenére nem javult, így az ő esetében perifériás őssejt-transzplantáció mellett döntöttünk, amelyet a Szent László Kórházban dr. Kriván Gergely osztályán hajtanak végre.

Milyen összetevőkből állnak a gyermekek 75%-ánál hatásos tápszerek?

Többfajta tápszert használhatunk, melyek közül van olyan is, amely az immunrendszer aktivációját gátló TGF-béta szintet emeli és így csökkenti a mukozális gyulladást, de ez a hatás nem alapvető, a lényeg, hogy ellenőrzött összetételű homogén folyékony tápszer legyen. A klinikai kutatások tanulsága szerint, amikor egynemű folyékony tápszert adunk a Crohn-beteg gyermekeknek, a bélflórájuk kedvező irányba változik. Az olaszországi Borelli és munkatársai mutatták ki először, hogy az enterális táplálásban a kezelt páciensek bélflórája összetétele kedvezőbb lesz. Sajnos nem minden gyermeknél válik be ez a módszer, ha csak a vastagbél érintett, a tápszer kevésbé hat, továbbá mély fekélyek, perianális lézió esetében sem érhetünk el komoly és tartós sikert a tápszer adásával. Azért érdemes majdnem minden esetben megpróbálni ezt az egyszerű terápiát, mert a gyermekek nagyobb részénél mégis hatékony, nincs mellékhatása, és amíg páciensünket már kezeljük, megkaphatja a szükséges oltásokat, amelyek nem mindegyike adható immunszuppresszív terápia mellett. A Hepatitis B vakcina hatása pl. sokkal rosszabb immunszuppresszív terápia mellett, de egyéb oltóanyagok sem hatékonyak kellő mértékben ezen kezelés alatt.

Mit kell tenniük a gyerekeknek, miután a tápszeres kezeléssel rendbe hozták a belükben található gyulladást?

A tápszerrel elért sikert követően sajnos nagyon gyakran tapasztalunk visszaesést, tehát ez sem végleges megoldás. A gyermekek kezelése ezt követően lényegében hasonló a felnőttek kezelésével. A biológiai terápia (anti-TNF) az elmúlt hat évben rendkívül nagy előrelépést jelentett, mert segítségével nagyon sok gyermekkorú érintettnél el lehet érni a tartós remissziót. Ma már elérhető a teljesen humanizált terápia is, amely jobb mellékhatásprofillal rendelkezik, nem kell vénásan adni – szubkután, otthon is igénybe vehető. A biológiai szer adása előtt három hónapig hagyományos módszerrel – tápszerrel, szteroiddal és immunszuppresszív terápiával – kell megpróbálni javítani a kis páciensek állapotán, majd ha mindez nem hat, vagy a gyermek visszaesik, adhatjuk a biológiai terápiát.

Nem lenne jobb szakmai szempontból, ha a gyerekek mielőbb megkapnák a legkorszerűbb terápiát?

– Ez így a szakmai protokollok szerint is rendben van, Magyarország e tekintetben követi a nemzetközi ajánlásokat. A gond inkább azzal van, hogy nálunk egy év terápia után abba kell hagyni a kezelést és várnunk kell, hogy ezek után visszaesik-e a páciens vagy sem. Ez a megszakított kezelés nem általános a világban. A faramuci helyzetnek ugyanakkor jó oldala is van, mert betegeink 20–25%-a éveken át valóban nem esik vissza. Vagyis ez a populáció teljesen fölöslegesen kapná a biológiai terápiát.

Különböznek-e lefolyásukban egymástól az IBD gyermekkori, ill. felnőttkori formái?

A gyermekkori colitis ulcerosa egyértelműen súlyosabb, kiterjedtebb lefolyású, és magasabb a colectomia aránya. Valószínűleg a kisded korban jelentkező Crohn-betegség is többször járhat súlyos szövődményekkel, hiszen míg az egy-két hónapos korától Crohn-betegséggel élő ember 40 éves korára 40 éve szenved a kórképtől, egy 35 évesen diagnosztizált páciens ugyanebben a korban mindössze öt éve él együtt a betegséggel. A gyermekkori IBD terjedése tehát a gyermekorvosok és gyermek-gasztroenterológusok mellett a felnőtteket ellátó kollégákat is új kihívások elé állítja.

Melyek a gyermek-gasztroenterológia legfontosabb társszakmái az IBD ellátásában?

A legfontosabb segítőink azok a szakorvosok, akik a Crohn-betegség extraintesztinális tüneteit megfigyelik és kezelik. Egyik páciensem betegségét pl. egy szemész kolléga ismerte fel. A gyermek uveitisben szenvedett, ez keltette fel a kolléga gyanúját, majd a további beszélgetés során az is kiderült, hogy a gyermeknek fáj a hasa és fogyott öt kilót az elmúlt három hónapban. Mivel a Crohn-betegség ízületi panaszokkal is indulhat, fontos társszakmánk még a reumatológia és az immunológia, a bőrgyógyászaton erythema nodosum vagy pyoderma gangrenosum hívhatja fel a kollégák figyelmét a kórképre. A negyedik fontos terület pedig a hepatológia, hiszen immunmediált hepatitis vagy sclerotizáló cholangitis is kialakulhat. Nagyon fontos tudni, hogy a Crohn-betegek 40%-ban nincs véres széklet. Sokszor csupán általános tüneteket tapasztalhatunk, pl. hogy az érintett gyermek nem nő megfelelően, a kislányoknál elmaradhat a menzesz, továbbá a betegeknél később mutatkoznak a pubertáskor jelei. A diagnózis ezért sokszor akár egy évet is késhet.

Történt-e előrelépés a diagnosztikus technikák terén?

– Ma már hazánkban is hozzáférhető egy új, gyulladásos bélbetegségek aktivitását jelző, székletből kimutatható biomarker, a calprotectin. A calprotectin nevű fehérje valójában a neutrophil sejtek cytosoljában található S100 fehérje, amely székletbeli jelenléte arra utal, hogy a gyulladt mucosa átereszti a fehérvérsejteket. Egy majdnem egész Európát átfogó kutatás – melyben magunk is részt vettünk – szerint a calprotectin egy nagyszerű, nem invazív diagnosztikus gyorsteszt, ami jól korrelál az IBD-s egyén betegségaktivitásával. Sajnálatos jelenség, hogy nem élvez OEP támogatást ez a nagyon fontos eljárás, amely kb. 5000–7000 Ft-ba kerül. Amennyiben az eredmény negatív, több tízezer Ft-ba kerülő altatásos endoszkópiás vizsgálatot spórolhatunk meg. Klinikánkon jelenleg alapítványi forrásból biztosítjuk ezt a lehetőséget pácienseinknek.

Jár-e speciális kihívásokkal a gyermekkori IBD-s páciensek gondozása?

A felnőttgondozástól eltérően kiemelten kell odafigyelnünk pácienseink csontrendszerének fejlődésére. Ez természetesen nem azt jelenti, hogy ez nem probléma felnőttkorban, csak utalnék arra, hogy egy 5 éves korban kórismézett Crohn-beteg gyermek csontrendszere nagyobb káros csontfejlődési defektust szenvedhet, összehasonlítva egy 40 éves betegével. Sajnos nem ritka, hogy a 8–10 éves betegeink már csökkent csontásványianyag-tartalommal kerülnek hozzánk. A pubertáskorra is hatással van a Crohn-betegség – mint említettem, nem ritka, hogy az IBD miatt nem jön meg betegünk menstruációja, vagy késik a pubertás. Harmadik fontos szempont pedig a pszichés tényező. Valamennyi gyermekkorú érintett mellé biztosítani kellene pszichiátert is – ahogyan Amerikában ez meg is valósul. Óriási teher ez a betegség egy fiatal lánynak vagy fiúnak még akkor is, ha viszonylag szépen karban tudjuk tartani állapotát. Ez a faktor különösen előtérbe kerül, ha – sajnos ez is egyre gyakoribbá válik a gyerekek körében is – elkerülhetetlenné válik a műtét. A pszichiáter mellett fontos tagja a „teamnek” az IBD-s gyermekek ellátásában a jól képzett dietetikus is. A gyulladásos bélbetegséggel élő gyermekek diétája minden esetben személyre szabott kell, hogy legyen, nem helyes őket egy merev lista alapján eltiltani kedvenc ételeiktől. Természetesen a fűszeres, zsíros ételek nem jók, bizonyos lokalizációban a nagyon sok rost szintén nincs jó hatással, ám hosszú távon a legtöbb kiskorú érintettnek lényegében egészséges, normál táplálkozásra van szüksége.

Ezek a cikkek is érdekelhetik

Kulcsszavak

IDB , Crohn-betegség ,