2018. január 23. kedd, Rajmund, Zelma napja
Gyorshír Lapszemle Intézményrendszer Orvosszakma Kultúra WebOrvos
Itt jár:
Főoldal Gyógyítás A vizeletkontinencia és a modern tudomány (2. rész)

A vizeletkontinencia és a modern tudomány (2. rész)

2013-12-12 07:00 Forrás: Orvosok Lapja 2013/10. -- Radnai Anna
2891
Cikk küldése email-ben Cikk nyomtatása A A A


A női és férfi populáció jelentős része szembesül élete során rövidebb-hosszabb ideig az inkontinencia valamelyik formájával. Magyarországon 3–500 ezer emberről beszélünk, Európában a nők 25%-nál fordul elő bizonyos ideig, illetve időszakban vizelettartási zavar – tudtuk meg a téma egyik legkiemelkedőbb szakértőjétől, dr. Simon Zsolt urológus főorvostól.

Milyen fiziológiai folyamat következménye a sürgősségi inkontinencia?

– A sürgősségi inkontinencia hólyagműködési zavar következménye – ebben a kórképben a hólyagfalban található receptorok – érzékelők – működnek rosszul. Jellemző tünetei a sürgető, gyakori vizelési inger abban az esetben is, mikor még csak kevés vizelet található a hólyagban. Nyolcnál több nappali és többszöri éjszakai vizelés utal a problémára. A gyakori inger már önmagában is rontja a betegek életminőségét, ehhez társulhat egyes esetekben maga az inkontinencia – mikor a késztetéses inger vizeletveszteséggel is jár, mert a hólyag hirtelen összehúzódik és a beteg nem tudja megtartani a vizeletet.

Mi a következő lépés?

– Amennyiben már tudjuk, hogy milyen inkontinenciatípussal állunk szemben, el lehet kezdeni a kezelést. Ha nem valami komoly, korrekciót igénylő anatómiai probléma okozza az inkontinenciát, és gyulladásra vagy egyéb speciális kezelés igényére utaló tünetet sem észleltünk, akkor első lépésben a konzervatív kezelés jön szóba. Minden ide tartozik, ami nem invazív beavatkozással jár – a legfontosabb pillérek a gátizomtorna és a gyógyszeres terápia.

Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre a különböző inkontinenciatípusokban?

– A konzervatív kezelési módszerek közül mindkettő esetében ajánlott az életmódváltás – az ideális testsúly elérése, a dohányzás abbahagyása. A már említett gáti izomtornák szintén mindkét esetben hatékonyak lehetnek. Célszerű egyéni programon részt venni a gyógytornász vezetésével, mert a szakember nem kizárólag az izom megerősítésében segíthet, hanem bizonyos szokások megváltoztatását is irányíthatja. A gyógytornászt tájékoztatja a szakorvos, hogy a páciens melyik funkciója szenved zavart, majd a tréner megtanítja a beteget annak az izomcsoportnak a használatára és erősítésére, amelyre személy szerint neki szüksége van kontinenciája helyreállításához. Ez a terápia életkortól függetlenül nagyon hatásos lehet, 80 év feletti hölgyeknél is láttam gyönyörű eredményeket. Azt azonban az orvosnak kell eldönteni, hogy az adott páciens fizikailag alkalmas-e a tornára, és elengedhetetlen a beteg motivációja – hogy kitartó legyen, elhiggye, hogy ha kellő alapossággal és ideig végzi a gyakorlatokat, akkor eredményre juthat. Meg kell értenie, hogy miért kell csinálnia és hinnie kell erőfeszítéseinek eredményességében. Egyik külföldi előadónk éppen arról értekezett, hogy milyen rendkívüli jelentősége van az inkontinencia kezelésében az agyi folyamatoknak – hogy megfelelően rögzüljön a páciensben mindaz, ami a kontinencia kialakításához szükséges. Sokszor az agy és a vizelési mechanizmus közötti összefüggés vész el, és ennek újbóli megteremtése legalább olyan fontos, mint maga az izomtorna-gyakorlat. Ez a legjobb módszer, mert amennyiben ez sikerre vezet, nem kell beavatkoznunk a szervezet természetes anatómiai és funkcionális rendjébe. A torna mellett elektrostimulátort is alkalmazhatunk, ami passzív izomtréninget jelent. Az urge-inkontinenciánál a viselkedésre vonatkozó tréningek is segíthetnek, mikor a páciens mindig próbálja egy kicsit tovább megtartani a vizeletet ürítés előtt, a késztetés ellenére. Így is fokozatosan javítani lehet a hólyag kapacitását – itt megint csak egy agyi folyamatot befolyásol az ember. Mindez persze időigényes, ezekkel a páciensekkel türelmesen kell foglalkozni. Ezek után választhatjuk ketté a konzervatív terápiás javaslatokat, mert a stresszinkontinenciára pillanatnyilag nem rendelkezünk hatásos gyógyszeres megoldással, ellenben az urge-inkontinenciánál a tréningeket követően gyógyszert is adhatunk. Ezek a készítmények csökkentik a hólyagizomzat ingerlékenységét. Az idegvégződésekre hatva csökkentjük bizonyos receptorok érzékenységét, és így nagyobb lesz a hólyagkapacitás, valamint csökken a hirtelen összehúzódások száma.

Milyen kockázata van a gyógyszeres kezelésnek?

– Létezik egy több mint húsz éve használatos gyógyszer, és korszerűbb készítmények is rendelkezésünkre állnak. A problémát a mellékhatások okozzák, ezért nem tökéletes ez a megoldás. A gyógyszer nem kizárólag a hólyagra hat, hanem nyálmirigyekre – ezért a szájszárazság a leggyakoribb mellékhatás –, az agyra, a belekre, a szívre egyaránt, ezért nagyon pontosan kell beállítani a dózist, hogy a legjobb hatást garantáljuk a lehető legkevesebb mellékhatással. A kevesebb mellékhatással rendelkező modernebb készítményeket is lehet kapni hazánkban, bár tízszeres-hússzoros áron, mint a régi készítményt.

Mi a következő lépés, ha az eddig említett terápiák nem hatásosak?

– Ebben az esetben újabb diagnosztikus eljárás javallott a további terápiás útvonal minél pontosabb kijelölése céljából. Ekkor van szükség az urodinamikai vizsgálatra. Ez egy funkcionális vizsgálat, melynek során megmérhetjük a hólyagizomzat és a záróizomzat működését több fázisban: amikor telítődik a hólyag, amikor meg kell tartani a bent lévő folyadékot, majd vizelés közben. Ma már Magyarországon is léteznek urodinamikai vizsgálócentrumok, bár nem ártana, ha több lenne, és korszerűbb készülékekkel működnének. Stressz inkontinencia esetén az urodinamikai vizsgálat segíthet eldönteni, hogy milyen típusú műtétet javasoljunk. Majd minden műtéti típus hozzáférhető Magyarországon, a probléma csak abból adódhat, ha nem a megfelelő műtéti típust alkalmazzák. Mivel a vizsgálat valójában a hólyagon és a hason belüli nyomás ellenőrzésén alapul, urge-inkontinencia esetén alkalmazásával egyértelműen látható, hogy a hólyagizomzat önkéntelenül összehúzódik a telítődés folyamata közben, ami normál esetben nem következik be, a folyadék töltésének hatására nincs nyomásemelkedés, mert a hólyagizom tágul, egészen addig, míg el nem jutunk a teljes telítődésig. A hólyagon belül és a hason belül mért nyomás differenciája a detrusornyomás, amit az izomzat fejt ki. A műszer a kétféle nyomást automatikusan különválasztja, és kirajzolja az orvos számára sokatmondó görbét. Ezt követően a beteg vizelésének folyamata közben ugyanezzel a készülékkel végzünk egy uroflowmetriát (vizeletáramlás-mérést), megnézzük, hogy milyen a vizelet áramlásának erőssége, gyorsasága, és gáti szummációs elektromiográfiát is készítünk, amivel a záróizomzat mozgását térképezzük fel – a neurológusokkal ellentétben nem az egyes izmok, hanem az izomcsoport mozgására koncentrálva, hogy szinkronban van-e a gátizom működése a hólyag telítődésével és a vizelési szándékkal. A hólyag egy simaizomzat, ami lassabban működik, a záróizom pedig harántcsíkolt izomzat, amely gyors reakcióra képes. Vannak olyan idegi zavarok, melyek során a kettő nem működik szinkronban, az egyik összehúzódik, a másik nem nyílik ki, például. Ezt is lehet látni a monitoron, és így könnyebben következtetéseket vonhatunk le a vizelési zavar hátterére vonatkozóan. A vizsgálat elvégzésével együtt általában készítünk egy javaslatot, hogy ha szükséges, milyen műtéti típus segíthetne a páciens állapotán.

Milyen különböző műtéti lehetőségek állnak rendelkezésre?

– Napjainkban a leggyakrabban alkalmazott műtéti megoldás a szalagbeültetés. Az eljárást 1996-ban dolgozta ki egy svéd nőgyógyászprofesszor. A kis megterheléssel járó műtét lényege, hogy a hüvely felől a húgycső alá behelyezünk egy U alakú szalagot, amelynek a két végződését a szeméremcsont felett vezetjük ki – majd levágjuk, tehát ebből semmi nem látszik. Mindössze egy cm vágás szükséges mindehhez, a hüvelyen belül. A szalag egy speciális hálószerkezetű polipropilén anyag, aminek a feszességét úgy kell beállítani, hogy megfelelő tartást biztosítson, ugyanakkor feszülésmentes legyen. Nem öltésekkel rögzítjük, hiszen a szalag beépül a szövetek közé és végeredményben megfelelő tartást biztosít ahhoz, hogy a hirtelen hasi nyomás ne engedje kinyílni a hólyagot. Az elvégzett műtétek 90–95%-a jól sikerül, ami nagyon jó aránynak számít a korábbi műtéti eljárások eredményességéhez képest. A beavatkozás másik módja, mikor a szalagot nem U alakban, hanem szélesebb félkör alakba húzva helyezik be, és a medence felé vezetik ki. Technika kérdése, hogy ki melyik módszert választja. Gyakori megoldás még a laparoszkóppal vagy nyílt műtéttel egyaránt végezhető műtét, melynek során két oldalon a hólyagnyak mellett betett speciális öltésekkel – Cooper-szalaghoz rögzített öltésekkel – megfelelő anatómiai helyzetbe hozható a húgycső és a hólyagnyak, és ezt a tartást hosszú távon is tudjuk biztosítani. Mindkét eljárás kombinálható egyéb anatómiai problémák helyrehozásával, mint pl. mikor hólyagsérv következtében a hüvely fala kissé ellazul, és kis mértékben belecsúszik a hólyag. Korábban számtalan egyéb eljárást is kipróbáltak, de napjainkra ezt a két műtéti eljárást alkalmazzák stresszinkontinencia gyógyítására a legtöbb esetben, nálunk és a világban is.

Mennyire tartósak a műtéti eredmények?

– Végeztem egy felmérést 1998-tól, melynek során az első 100 betegemet visszamenőleg kikérdeztem és rendszeresen megvizsgáltam. Úgy tűnik, hogy a kontinencia megtartása a vizsgálatban részt vevő pácienseim körében még mindig 86–90%-os, egy 5 éves periódust illetően is. Azóta születtek még hasonló felmérések, hasonló eredményekkel.

Milyen kezelési módszer ajánlható konzervatív terápiára nem reagáló hiperaktív hólyag szindróma esetén?

– Az urodinamikai vizsgálat elvégzése után ezt az állapotot már detrusor-hiperaktivitásnak nevezzük, hiszen már észleltük, hogy ez az izomzat felelős a problémáért. Aránylag új eljárásnak számít a botulinum toxin nevű idegméreg használata, amelyet kis dózisban, megfelelő módon adva a gyógyászatban és a kozmetikában is alkalmaznak. Lényege, hogy megbénítja az idegvégződéseket, és ezáltal csökkenti a hólyagban kialakuló ingerületet. A hólyagban több különböző ponton adjuk be az anyagot. Mivel a vegyület egy idő után felszívódik, az eljárást időszakonként meg kell ismételni. A lehetőség már Magyarországon is hozzáférhető. A szer beadása a következőképpen zajlik: a húgycsövön keresztül bevezetünk egy cisztoszkópot, amelynek a segítségével láthatjuk a hólyag belső felszínét. Majd az eszköz munkacsatornáján keresztül bevezetünk egy vékony csövet, amelynek a végén tű található, és mint egy injekciót megszúrhatjuk a hólyag belsejét, olyan mozdulattal, mint mikor a bőr alá fecskendezzük be a gyógyszert. Természetesen érzéstelenítésben (altatásban) végezhető. Mindezeken túl vannak végső esetben alkalmazható műtéti módszerek, pl. mikor a hólyagból leveszünk egy réteget vagy épp, hogy kiegészítjük béllel a hólyag falát, hogy az érzékenység megszűnjön, de hál’ Istennek ezekre az operációkra ritkán kerül sor.

Ezek a cikkek is érdekelhetik